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          請您認真填寫下表。帶星號(*)的項必須填寫。
        (一)填寫基本資料
        姓   名:      *
        手   機:    
        所屬區域:    
        所屬縣市:    
        意向品種:    
         
        (二)填寫經營資料
        公司/個人:  
            個人 公司
        公司性質:    
        注冊資金:    
        經營范圍:    
        通信地址:     *
        郵    編:    
        業務聯系人:     *
        電    話:     *
        手    機:     *
        傳    真:    
         
        (三)填寫現有商業網絡
        醫藥公司:    
        醫    院:    
        三甲醫院:    
        二甲醫院:    
        其他醫療機構:    
        藥     店:    
        連鎖藥店:    
         
        (四)填寫最近兩年內你的經營情況
        經營品種:    
        年銷量:    
        打算如何運作該產品:    
        您有何建議:    
         
         
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